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Jan 15, 2024

Comment une gestion efficace a conduit à une catastrophe aérienne

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« Pendant deux ans, la Royal Air Force m'a formé au pilotage de ses avions de combat, et une partie importante du programme de formation était consacrée à la gestion des urgences. L’école de pilotage a souligné que la clé n’était pas seulement de voler dans des conditions normales, mais aussi de survivre dans des situations critiques. »

F. Forsyth « Le berger »

Je vous ai peut-être laissé tomber depuis la dernière fois que j'ai parlé d'aviation et d'une catastrophe aérienne. Aujourd'hui, je vais présenter deux histoires : différentes catastrophes, différents avions, différents pays, différentes années et différentes causes. Et une seule chose les lie ensemble (et la plupart des catastrophes technologiques) : une gestion efficace. Donc, la bataille : JAL 123 contre JT-610.

Il était une fois, le 12 août 1985, un Boeing 747SR-46 japonais, plein à craquer, décollait de Tokyo. Puisque nous parlons d'une catastrophe aérienne, il est évident qu'elle n'est pas arrivée à Osaka, sa destination prévue. Et plus de trente ans plus tard, le 29 octobre 2018, un Boeing 737 MAX 8 indonésien n'est pas arrivé à Depati Amir. Ensemble, ils ont coûté la vie à 709 personnes. Maintenant, entrons dans les détails.

Tout d’abord, parlons du nouveau venu. Le controversé Boeing 737 MAX, devenu tristement célèbre (notamment en raison des événements décrits), semblait avoir été conçu par Boeing comme s'il était spécifiquement pour que je puisse dire : « Je vous l'avais bien dit ». Surfait, chargé de défauts, certifié de raccourcis et accompagné d'un budget publicitaire considérable. Cet avion a été lancé en production pour conquérir rapidement le marché, les bugs n'ont pas été correctement corrigés et l'un des principaux arguments de vente était la facilité de formation des pilotes du 737 au 737 MAX. En théorie, cela a permis aux compagnies aériennes qui ont acquis le « MAX » de réaliser d’importantes économies de temps et d’argent. Les gens l’ont acheté, les précommandes ont afflué, les bénéfices ! Eh bien, les bénéfices, non ?

Les premiers problèmes du fameux MAX ont commencé avant la catastrophe. Il y a eu des rapports selon lesquels trois pilotes se seraient plaints de lectures peu fiables du capteur de vitesse. Le capteur a été vérifié (avant le vol malheureux) et autorisé pour son vol final. La différence cruciale cette fois-ci était que des pilotes moins expérimentés étaient aux commandes.

Petite remarque : les avions modernes sont assez tolérants aux compétences d'un pilote dans des conditions normales. L’automatisation prend le dessus, si bien que piloter un avion de ligne est devenu plus facile et plus sûr au fil des années. La principale conclusion que les dirigeants de compagnies aériennes en tirent est simple : il est possible de réduire les coûts. Des pilotes moins expérimentés, donc moins chers, plus d'heures de vol, moins de repos, moins de formation. Eh bien, l’avion vole tout seul, non ? Asseyez-vous et profitez de la cabine.

L'avion vole en effet tout seul. Jusqu'à ce que la première urgence survienne. Et ici, un pilote est nécessaire ; un pilote, bon sang, pas un utilisateur confiant des ordinateurs de bord. Pour comprendre l'ampleur du problème, laissez-moi vous dire que pour empêcher le système STS de s'écraser, il suffisait au pilote d'appuyer sur un (!) bouton du manche. Ainsi, la combinaison de la réduction des coûts dans le développement, la maintenance, les tests et la formation des employés a coûté la vie à 189 personnes. Pensez-vous que Boeing a pris des mesures ? Sérieusement? Ensuite, vous recevrez les dernières salutations des 157 passagers éthiopiens morts en 2019 sur un autre MAX.

Ainsi, mes amis, le pilote est le dernier et le plus critique système de sécurité pendant votre vol, vous protégeant des lacunes des concepteurs, des gestionnaires, des techniciens et des contrôleurs aériens. Le pilote sera celui qui gérera la situation que tous ceux ci-dessus n’ont pas réussi à empêcher. La deuxième histoire portera donc sur un pilote vraiment exceptionnel.

Tout le monde connaît Sullenberger et l’atterrissage du « Vol 1549 » sur Hudson. Beaucoup connaissent désormais Yusupov et son « Vol 321 » dans un champ de maïs. Je respecte ces gars. Je les admire, mais l'histoire parlera des autres. Maintenant, nous avons une catégorie appelée « pour la volonté de gagner ». Ces gens ont perdu, mais leur perte équivaut à des victoires différentes. Présentation de Masami Takahama et de son équipage : le premier officier Yutaka Sasaki et l'ingénieur de vol Hiroshi Fukuda.